وب سایت رسمی
دکتر غلامرضا احتجاب
دانش آموختۀ رشتۀ رادیوتراپی انکولوژی
 

آدرس مطب: تهران - خیابان فاطمی غربی - بعد از چهار راه کارگر - نبش سیندخت شمالی - پلاک 13 - طبقه 3 - واحد 7
ملاقات: روزهای شنبه، دوشنبه و چهار شنبه از ساعت 16 الی 20 با تعیین وقت قبلی
تلفن: 66569587-21-98+

 

درمان تومور های عمقی ومهاجم مثانه

آخرین بروز رسانی در تاریخ : 97/02/12 

   مقدمه ای بر سرطان مثانه :

انتخاب درمان مناسب برای سرطان مثانه به مرحله و درجة سرطان و همچنین  به وضعیت سلامتی بیمار بستگی دارد.
-  در حدود 70% از افرادی که با سرطان مثانه مراجعه می کنند ، تنها لایة سطحی مثانه آنها درگیر است و درگیری عضلات مثانه در آنها مشاهده نمی شود. درمان اولیه که برای آنها انجام می شود برداشتن تومور از طریق سیستوسکوپ (TURBT) است؛ معمولاً بعد از این کار از یک درمان تکمیلی به منظور جلوگیری از عود استفاده می کنند.
·  در حدود 25-20 % از افراد فوق تومورشان بعد از مدتی به نوع تهاجمی تبدیل می شود.
-  30% باقیمانده از ابتدا ، با درگیری لایه عضلانی مثانه مراجعه می کنند ؛ در این حالت درمان شامل برداشت کامل مثانه (سیستکتومی-  (Cystectomy و بافت های مجاور است.


 سرطان مهاجم مثانه چیست ؟

تومورهای مثانه با استفاده از روشی به نام TNM مرحله بندی می شوند؛
T ، عمق و میزان گسترش تومور را نشان می دهد ؛
N ، بیانگر درگیری غدد لنفاوی است ؛
M ، آیا سرطان در قسمت های دیگر بدن منتشر شده است (آیا متاستاز دارد) ؛
این مراحل از 4-0 طبقه بندی می شوند ، و به پزشک کمک می کنند که تصمیم بگیرد چه نوع  درمانی را انتخاب کند.
سرطان مهاجم مثانه مرحلۀ T1 یا بالاتر است ؛ T1 یعنی تومور پوشش داخلی مثانه را درگیر کرده است . وقتی لایۀ عضلانی مثانه درگیر باشد تومور در مرحلۀ T2 قرار دارد. در مرحلۀ T3 تومور از لایۀ عضلانی به پوشش چربی دور مثانه رسیده است . در مرحلۀ T4، سرطان به ارگان های اطراف و همچنین دوردست  انتشار یافته است.


 گزینه های ما در درمان سرطان مثانه چیست ؟

درمان استاندارد سرطان مثانه  با تهاجم به لایه عضلانی ،جراحی و برداشتن مثانه و بافت های اطراف است. مراحل پایین سرطان مثانه (تومور های مرحلۀ (T1  را می توان با تراشیدن(TURBT)  مثانۀ تنها یا استفاده از داروی BCG داخل مثانه درمان کرد.
برداشتن کامل مثانه باعث می شود تا پزشک یک مسیر جدید برای تخلیۀ ادرار ایجاد کند. گاهی می توان برای جلوگیری از برداشتن مثانه از درمان "حفظ مثانه " استفاده کرد. هرچند نمی توان به خاطر خطر زیاد عود توموراین کار را برای همه انجام داد.
برای بیمارانی که می توانند درمان های سخت تری را تحمل کنند و بیماری آنها  پیشرفته تر است ،قبل از جراحی شیمی درمانی تجویز می شود.


 کدام درمان بهتر است ؟

بهترین درمان در سرطان های مهاجم مثانه به عوامل مختلفی همچون  سن بیمار ، بیماری های دیگر، مرحلۀ سرطان مثانه ، اولویت های خود بیمار بستگی دارد .
برداشتن مثانه ارجح است چون احتمال عود را کاهش می دهد و در مقایسه با سایر درمان ها شانس بقای بیشتری دارد. هر چند در بعضی بیماران سعی می شود مثانه حفظ شود.
-  سیستکتومی (برداشتن  کامل مثانه ) در بیمارانی با شرایط زیر، درمانِ ارجح است :
·  تومور مهاجم مثانه داشته باشند و کاندید حفظ مثانه نباشند.
·  عود تومور بعد ازدرمان با BCG داخل مثانه، در مراحل پایین یا سطحی اتفاق افتاده باشد.
·  تومور T1 با درجۀ بدخیمی بالا (استفاده از BCG  می تواند درمان جایگزین خوبی باشد )
 
-  مثانه را می توان برای بیمارانی با شرایط زیر حفظ کرد:
·  افراد مسن یا کسانی که بیماری های دیگری دارند و از نظر پزشکی نمی توانند جراحی های وسیع را تحمل کنند.
·  بیمار مُصِر به حفظ مثانه باشد
و یک تومور منفردِ تمایز یافتۀ مهاجم به عضلۀ مثانه بدون هیچ علامتی مبنی بر کارسینوم درجا (که معمولاً عود می کند) یا هیدرونفروز (بزرگی کلیه ها) داشته باشد.
 
سیستکتومی (برداشتن مثانه به وسیله عمل جراحی):

معمولاً برای بیمارانی که لایۀ عضلانی مثانه شان درگیر است و باید سیستکتومی شوند شیمی درمانی قبل از جراحی تجویز می شود (آگر بیمار به اندازۀ کافی قدرت تحمل این درمان سنگین را داشته باشد.)

 شیمی درمانی قبل از جراحی :

شیمی درمانی به استفاده از گروهی از داروها که که باعث کاهش یا توقف رشد سلول های سرطانی می شوند اطلاق می شود. شیمی درمانی با تأثیر روی توانایی سلول هایی که رشد بالایی دارند (مثل سلول های سرطانی) مانع از تقسیم یا تولید آن ها می شود. چون بیشتر سلول های یک فرد بالغ رشد سریعی ندارند تحت تأثیر این درمان قرار نمی گیرند. استثنئات این مورد به سلول های مغز استخوان (جایی که سلول های خونی تولید می شود) ، مو و پوشش داخلی دستگاه گوارش بر می گردد. این بافت ها وقتی در معرض شیمی درمانی قرار بگیرند عوارض شایعی  همچون کاهش سلول های خون، ریزش مو و غیرهدر آنها دیده می شود .
منظور از شیمی درمانی نئوادجونت (Neoadjuvant chemotherapy)  شیمی درمانی است که قبل از جراحی انجام می شود. در صورت امکان برای بیمارانی که درگیری لایۀ عضلانی مثانه دارند، قبل از سیستکتومی ، شیمی درمانی تجویز می شود.
دلیل این کار این است که شیمی درمانی به از بین بردن سلول های سرطانی که گاهی در سایر نقاط بدن یک بیمار وجود دارد کمک می کند. با از بین بردن این سلول های سرطانی ، شیمی درمانی به افزایش طول عمر کمک می کند. طبق تحقیقات انجام شده شیمی درمانی قبل از جراحی در بیماران مبتلا به سرطان مثانه ، باعث کاهش خطر فوت و افزایش بقای 5 ساله می شود.
رژیمی که برای شیمی درمانی این افراد استفاده می شود ((MVAC ترکیب چهار دارو است : متوترکسات (Methotrexate)  ، وین بلاستین (Vinblastine) ، داکسوروبیسین (Doxorubicin) و سیسپلاتین (Cisplatin) .
معمولاً این داروها در طول روزبه صورت وریدی تزریق می شوند. گاهی ، بیمار باید به خاطر درمانش یک شب در بیمارستان بماند. در دو روز اول تمام داروها با همدیگر داده می شوند. بعد از آن متوترکسات و وین کریستین به ترتیب بعد از 15 و 22 روز داده می شوند ؛ این یک دورۀ شیمی درمانی است ، دورۀ بعدی یک هفته بعد از آن شروع می شود.
یک دورۀ شیمی درمانی به زمانی که طول می کشد تا درمان انجام شود و سپس زمانی که طول می کشد تا بدن از اثرات آن بهبود یابد اطلاق می شود. در طول این مدت،برای آن که متوجه شوند بیماران دچار مسمومیت دارویی و عوارض جانبی گشته اند یا خیر؛آنها رااز نزدیک تحت نظر می گیرند. سه دورۀ درمانی با رژیم MVAC ، قبل از سیستکتومی برای بیماران تجویز می شود.


  عوارض جانبی شیمی درمانی :

شایع ترین عوارضِ MVAC ، شامل خستگی ، افزایش احتمال عفونت ، خونریزی و کبودی اندامها، از دست دادن کامل موی سر، درد در ناحیه دهان، حالت تهوع و استفراغ (می توان جلوگیری یا درمان کرد) ، کاهش شنوایی یا سوت کشیدن گوش ، کرختی و سستی یا مورمور شدن دست ها و پاها و ادرار قرمز یا صورتی رنگ است.
این عوارض تقریباً موقتی هستند و بعد از درمان برطرف می شوند.
در سالهای اخیر دو داروی جدید تر به نام های جمسیتابین و پکلی تکسل در درمان سرطان مثانه مورد استفاده قرار گرفته اند که غلیرغم تاثیر برابر با رژیم های قدیمی تر از عوارض کمتری برخوردار هستند.

 
 
روش سیستکتومی :














رادیکال سیستکتومی یعنی برداشتن  کامل مثانه ، بافت های اطراف و غددلنفاوی مرتبط با آنها.
·  در مردان رادیکال سیستکتومی شامل برداشت مثانه ، پروستات و کیسه های منی (وزیکول سمینال ها) می شود. به خاطر وسعت جراحی آسیب های عصبی  وارده می تواند  منجر به اختلال نعوظ شود (ناتوانی در داشتن یا ادامه دادن نعوظ).
·  در خانم ها رادیکال سیستکتومی شامل برداشتن مثانه ، رحم ، گردن رحم و واژن فوقانی می باشد.


 
چگونگی دفع ادرار :

بعد از آن که مثانه برداشته شد ، جراح باید یک جای جدید برای جمع شدن ادرار تعبیه کند. به این کار تغییر مسیر ادراری می گویند (Urinary diversion) .تمام اقداماتی که می توان برای این کار انجام داد شامل استفاده از یک قسمت از روده ( رودۀ باریک یا بزرگ) می شود. بعد از برداشتن یک قسمت از روده ، آن را دوباره به یکدیگر می چسبانند تا بتواند عملکرد معمول خود را به درستی انجام دهند. قسمتی هم که از روده برداشته به خوبی تمیز و آمادۀ اقدامات بعدی می شود.
گزینه های زیادی برای اقدام بعدی وجود دارد :
 ·  ادرار می تواند از طریق یک قسمت از روده به سطح پوست بیاید ، جایی که یک روزنه (که به آن استوما –Stoma  گفته می شود) درست شده است . یک کیسه به این روزنه متصل شده است تا ادرار را جمع آوری کند. به این کار تغییرجلدیِ مسیر ادرار بدون توانایی در کنترل آن (Non-continent cutaneous diversion) یا مجرای ایلئال (ileoconduit) می گویند .

·  یک مخزن (مانند یک کیسۀ کوچک) زیر پوست شکم تعبیه گردد ، و بیمار از یک سوند (یک لولۀ باریک ) برای تخلیۀ متناوب آن استفاده کند. نیازی به همراه داشتن کیسه نیست. به این کار تغییر جلدیِ مسیر ادار با توانایی در کنترل آن Continent cutaneous diversion) (گفته می شود. نامِ رایجِ این اقدام "کیسۀ ایندیانا – Indiana pouch" می باشد.
·  می توان با یک قسمت از روده یک مثانۀ جدید درست کرد. مثانۀ جدید به حالب وصل می شود و به فرد اجازه می دهد تا به راحتی ادرار کند. به این کار، مثانۀ جدیدِ ارتوتوپیک (Orthotopic neobladder)  می گویند. اسمِ رایجِ این کار مثانۀ نوین استادر (Studer neobladder)  یا کیسۀ کوچک است.

بهترین روشِ تغییر مسیر ادرار به اولویت های پزشک و بیمار و همچنین گستردگی سرطان بستگی دارد. علاوه بر آن برای موارد دوم و سوم ، بیمار باید یاد بگیرد که چطور برای خود سوند بگذارد؛ بیمارانی که در انجام این کار مشکل دارند نمی توانند کاندید مناسبی برای این روش ها باشند.
 
   عوارض تغییر مسیر ادرار :

بعضی از عوارض بالقوۀ تغییر مسیر ادرار شامل نشت ادراری ، عفونت مجرای ادراری، تورم و التهاب پوست (در ناحیۀ استوما یا کیسۀ کوچک) ، باریک شدن یا بسته شدن ناحیه ای که ادرار خارج می شود. برای اطلاع از سود و زیان و خطرات هر روش با جراح خود صحبت کنید.

  برداشت غدد لنفاوی :

مایع لنف مثانه به غدد لنفاوی موجود در لگن تخلیه می شود. اگر سرطان به غدد لنفاوی گسترش پیدا کرده باشد، احتمال این که سرطان به جاهای دیگر هم منتشر شده باشد بیشتر است.این حالت خطر عود سرطان را به طور چشمگیری افزایش می دهد.
قسمت مهمی از رادیکال سیستکتومی برداشتن تمام غدد لنفاوی است که شاید دارای سلول های سرطانی باشد. در این جراحی غدد  لنفاوی ناحیۀ لگن و در بعضی موارد گره های لنفاوی نواحی دورتر برداشته می شوند.


  روش حفظ عصب :

در مردان : در  مردان ، برداشتن پروستات و کیسه های منی می تواند باعث آسیب به اعصاب مربوط به نعوظ شود. مردانی که می خواهند تواناییشان برای داشتن نعوظ حفظ شود می توانند جراحی حفظ عصب داشته باشند، که باعث کاهش آسیب به اعصاب می شود. این روش فقط برای مردانی استفاده می شود که شواهدی مبنی بر درگیریِ گردنِ مثانه، مجرای ادراری که داخل پروستات است ، وجودکارسینوما درجا و سرطان پروستات نداشته باشند.
حدود 50-30 % از مردانی که سیستکتومی با حفظ عصب داشته اند می توانند یک تا دو سال بعد از جراحی ، نعوظ لازم برای داشتن رابطۀ جنسی را داشته باشند. بیشتر این مردان برای داشتن یک نعوظ به یک داروی خوراکی مثل "وایاگرا –Viagra " نیاز خواهند داشت.
خطری که به صورت بالقوه در جراحی های حفظ عصب وجود دارد این است که مقدار ناکافی بافت سرطانی از اطراف اعصاب برداشته شود و شاید مقداری باقی مانده داشته باشد. هر چند مطالعات مختلف نشان داده اند که میزان عود سرطان مثانه در مردانی که رادیکال سیستکتومی داشته اند و مردانی که جراحی حفظ عصب  داشته اند  یکسان است ، البته وقتی بیماران کاملاً قبل از جراحی بررسی شده اند.
در خانم ها : درخانم ها جراحی حفظ عصب به صورت برداشت دقیق بافت هر طرف واژن است جایی که اعصاب مربوط به عملکرد جنسی قرار دارند. جراحی حفظ عصب می تواند مانع از خشکی واژن، درد هنگام رابطۀ جنسی و از دست دادن توانایی داشتن ارگاسم شود.

 عوارض جراحی :

بیشتر از 60% بیمارانی که رادیکال سیستکتومی و تغییر مسیر ادرار داشته اند عوارض مختلفی را بروز دادند. شایع ترین و جدی ترین عوارض ، شامل عفونت ، باز شدن زخم ، خونریزی و آمبولی ریوی می باشد. تجربۀ جراح و بیمارستان در انجام سیستکتومی به همراه سن و بیماری های دیگر روی احتمال وقوع عوارض تأثیر می گذارند.

  شیمی درمانی بعد از سیستکتومی :

در بعضی موارد  که شیمی درمانی قبل از جراحی داده نمی شود، شیمی درمانی زمانی بعد از جراحی توصیه می گردد ) شیمی درمانی ادجوونت (adjuvant chemotherapy- . در این موارد  هنگام جراحی مثانه و برداشتن آن بیماری وسیع تر از ارزیابی اولیه  دیده می شود . مثلاً شیمی درمانیِ بعد از سیستکتومی در بیمارانی که توانایی تحمل آن را داشته باشند و دارای یکی از شرایط زیر باشند :
·  تومور به بافت چربی دورِ مثانه رسیده باشد (مرحلۀ T3 یا بالاتر)
·  غدد لنفاوی آن ناحیه درگیر باشند.

نتایج : نتایجِ رادیکال سیستکتومی دربیماران مبتلا به سرطان مثانه به مرحله و گسترش سرطان و درگیری گره های لنفاوی بستگی دارد.

حفظ مثانه :

 گاها"در بیماران مبتلا  به سرطان مهاجم مثانه می توان مانع از برداشت کل مثانه شد. خطر احتمالی این روش افزایش احتمال عود بیماری است.
انواع روش های حفظ مثانه :
-  برداشت کامل تومور مثانه از طریق مجرای ادراری
-  برداشت قسمتی از مثانه
-  شیمی درمانی و رادیوتراپی که بعد از برداشت تومور از راه مجرای ادراری انجام می شود.


خطر عود در صورت حفظ مثانه :

بین 60-30 % از بیمارانی که حفظ مثانه داشته اند، دچار عود خواهند شد که درحدود نیمی از آنها  سرطان  مهاجم است. اگر این اتفاق رخ دهد درمان پیشنهادی فوراً سیستکتومی خواهد بود.
بقای کلی در بیمارانی که دچار عود شده اند و سپس سیستکتومی شده اند، 50-40 % است؛ این مقدار20-10% کمتر از افرادی است از همان ابتدا رادیکال سیستکتومی شده اند. این موضوع هنگام تصمیم به درمان خیلی مهم است.


 برداشت کامل تومور مثانه از طریق مجرای ادراری)رادیکال ( TURBT  :

رادیکال TURBT  روشی است که در آن پزشک از یک سیستوسکوپ برای مشاهده و بررسی پوشش مثانه و برداشتن نواحی که درگیر هستند استفاده می شود. این کار مشابه درمانی است که برای تومور های سطحی مثانه انجام می شود.
هر چند رادیکال TURBT کمی سخت تر و دردناکتر از درمان استاندارد TURBT است؛ به این صورت که پزشک نواحی که به نظر درگیر می آیند را به همراه لایۀ عضلانیِ زیرشان تا حد پوشش چربی دور مثانه بر می دارد.
چند هفته بعد از رادیکال TURBT ، پزشک از یک سیستوسکوپ برای بررسی داخل مثانه استفاده می کند. اگر هیچ علامتی مبنی بر وجود سرطان دیده نشد، وضعیت بیمار دائماً پیگیری می شود.
اگر شواهدی دال بر سرطانی بودن مشاهده شد ، بهتر است کل مثانه برداشته شود ، گاهی قبل از جراحی، بیمار شیمی درمانی هم می شود.


  برداشت قسمتی از مثانه :

این نوع جراحی به گونه ای است که در آن تومور مثانه به همراه مقداری از بافت اطراف آن برداشته می شود ولی در عین حال بافت سالم مثانۀ بیمار باقی می ماند. جراحی از طریق خط وسط شکم انجام می شود. غددلنفاوی که درگیر هستند هم برداشته می شوند. این کار سیستکتومیِ پارشیال  نامیده می شود.
سیستکتومی پارشیال نمی تواند برای همۀ بیماران انجام شود، انجام آن در بیمارانی امکان پذیر است که دارای شرایط خاصی باشند ، مثل : وجود یک تومور منفرد در قسمت فوقانی مثانه .
بیمارانی که مبتلا به عود سرطان مثانه هستند و یا درگیری مجرای ادراری هستند کاندیدای خوبی برای سیستکتومی پارشیال نیستند.
مزیت سیستکتومی پارشیال این است که به فرد اجازه می دهد تا به صورت معمول ادرار کند و معمولاً با عملکرد جنسی فرد تداخل ندارد. از مضرات این نوع درمان این است احتمال عود سرطان بیشتر است. حدود 70% بیماران بقای نسبتاً طولانی دارند.


 کمورادیوتراپی (شیمی درمانی همراه با رادیوتراپی) :

این درمان شامل رادیوتراپی شکم و لگن همراه با شیمی درمانی است. بهتر است قبل از کمورادیوتراپی، تمام نواحی که به نظر درگیر می آیند به روش TURBT برداشته شوند. رادیوتراپی و شیمی درمانی در بیمارانی که در ابتدای درمان تومورشان باقی مانده دارد کمتر موفقیت آمیز است.
پرتودرمانی، استفاده از پرتوهای ایکس  (x)متمرکز با انرژی بالا است. اشعه ایکس از یک دستگاه ساطع می شود. اثر تخریبی پرتو فزاینده است ، و یک دز خاص برای متوقف کردن رشد سلول های سرطانی احتیاج است. برای رسیدن به این هدف ، برای چند هفته ، هر هفته پنج روز ، دز پرتوی کمی، روزانه به ناحیه تومورال داده می شود.
یک داروی شیمی درمانی مثل سیسپلاتین (Cisplatin) در حین رادیوتراپی هر سه هفته به صورت وریدی به بیمار داده می شود. سیسپلاتین باعث افزایش حساسیت سلول های تومورال به پرتودرمانی و درنتیجه افزایش شانس از بین بردن سزطان می شود.

   

   



 

آخرین مقالات و مطالب
🔶محققان با بررسی فواید احتمالی زردچوبه، به حقایق جالبی دست یافتند. مصرف تنها یک قاشق چای خوری زردچوبه در غذا می تواند باعث تغییر بزرگی بر روی ژن هایی که با بروز سرطان، آلرژی و حتی افسردگی شود. اما جالب تر از آن این است که مصرف قرص یا...
ادامه مطلب...
در مجمع سالانه انجمن مطالعات سرطان امریکا که در فیلادلفیا برگزار شد، شواهدی ارائه شد که نشان می داداستفاده بیش از اندازه از مکمل های غذایی به خصوص مکمل های بتاکاروتن ، فولیک اسید و ویتامین E می تواند خطر ابتلا به سرطان را افزایش دهد. استفاده بیش از حد از...
ادامه مطلب...

محل تبلیغات
اینجا محل تبلیغات داخلی و یا خارجی شرکت می باشد.
 


دکتر غلامرضا احتجاب دانش آموختۀ رشتۀ رادیوتراپی انکولوژی از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و دارای دانشنامۀ تخصصی در این رشته می باشند.
ایشان از سال 1382 مشغول تحقیق و پژوهش در این رشته بوده و دارای مقالات تخصصی در زمینۀ نوروتوکسیسیته داروهای شیمی درمانی، اثر Her2 status در متاستاز های مغزی سرطان پستان و مقالات دیگر در زمینۀ داروی Herceptin و بیماری لنفوم می باشد. ایشان در حال حاضر در زمینۀ شیمی درمانی و پرتودرمانی سرطان های توپر همچون سرطان های پستان، دستگاه گوارش، پروستات و مثانه و ریه مشغول فعالیت هستند.

نشانی مطب: تهران - خیابان فاطمی غربی - بعد از چهار راه کارگر - نبش سیندخت شمالی - پلاک 13 - طبقه 3 - واحد 7
تلفن تماس: 8-66569587-021


Telegram Channel: @drehtejab

نشانی مرکز رادیوتراپی گاندی: خیابان گاندی جنوبی، روبروی آنتن سیمای پنج، نبش کوچه ترابنده، پلاک 130 ، طبقه 3 زیرزمین. بخش رادیوتراپی
تلفن: 88193795-021 ، 88207807-021
نمایش سایت در زبان های دیگر: العربية